Efecto placebo en otorrinolaringología: revisión de la literatura / Placebo effect in otorhinolaryngology: a narrative review

Resumen La palabra placebo ha sido usada, indistintamente, para referir a una sustancia o procedimiento que es "inerte" ("placebo") y al efecto que ocurre como consecuencia de la administración de un placebo ("efecto placebo"). El efecto placebo es un fenómeno psicobiológico que ha sido explicado desde el conductismo (condicionamiento clásico), desde fenómenos preconscientes (expectativas o "efecto placebo clásico"), desde el cognitivismo (disonancia cognitiva) y también a nivel neurobiológico. No obstante, los ensayos clínicos abiertos que verifican la respuesta a placebo desafían el mecanismo de la expectativa, dando lugar al análisis bayesiano, que integra sensaciones, experiencias, predicciones y claves del contexto; biológicamente, el efecto placebo no es inerte. Por tanto, el placebo ocupa un lugar relevante en la práctica clínica y en la investigación biomédica. Se realizó una búsqueda sistemática sobre placebo y otorrinolaringología en las bases de datos PubMed/Medline, SciELO y Cochrane Library. Se incluyeron estudios primarios y revisiones sistemáticas de la literatura. En cuanto a intervenciones placebo, la literatura publicada indica mejorías significativas en síntomas nasales y calidad de vida en rinitis alérgica (estacional y perenne) y disminución del dolor posoperatorio en amigdalectomía. En la enfermedad de Méniere, las intervenciones placebo son comparables a las de uso habitual, incluyendo las quirúrgicas. No se encontraron ensayos clínicos abiertos en otorrinolaringología ni evidencia sobre otras patologías del área. Las intervenciones y el efecto placebo abren un campo de investigación y desarrollo en otorrinolaringología que desafía la comprensión actual de las patologías, su funcionamiento, su tratamiento y la relación terapéutica.

Abstract The word placebo has been used interchangeably to refer to a substance or procedure that is "inert" ("placebo") and the effect that occurs as a consequence of its administration ("placebo effect"). The placebo effect corresponds to a psychobiological phenomenon that has been explained from behaviorism (classical conditioning), from preconscious phenomena (expectations or "classical placebo effect"), from cognitivism (cognitive dissonance) and at the neurobiological level as well. Nevertheless, some open-label trials that verify the response to placebo challenge the expectation mechanism, giving rise to Bayesian analysis, which integrates sensations, experiences, predictions and context clues; therefore, biologically, the placebo effect is not inert. The placebo has a relevant place both in clinical practice and in biomedical research. We conducted a systematic search on placebo and otolaryngology in PubMed/Medline, SciELO and Cochrane Library databases. We included primary studies and systematic reviews. Regarding placebo interventions, the available literature points out significant improvements in nasal symptoms and quality of life in allergic rhinitis (seasonal and perennial) and a decrease in post-tonsillectomy pain. In Méniére's disease, placebo interventions have demonstrated to be comparable to treatment-as-usual, including surgical interventions. No open-label clinical trials were found in otolaryngology, as well as no evidence on other diseases in the area. Placebo interventions and their effects open a field of research and development in otolaryngology, challenging the current understanding of pathologies, their functioning, their treatment and the therapeutic relationship.

Adult tonsillectomy: postoperative pain depends on indications / Tonsilectomia no adulto: a dor pós-operatória depende das indicações

ABSTRACT INTRODUCTION: Intense pain is one of the most important postoperative complaints after tonsillectomy. It is often described by patients as comparable to the pain that accompanies an acute tonsillitis. Although recurrent tonsillitis is the most frequent indication for surgery, many tonsillectomies are performed due to other indications and these patients may be unfamiliar with such pain. OBJECTIVE: To verify whether individuals with recurrent tonsillitis experience different post-tonsillectomy pain intensity than those with other indications for surgery, with no history of episodes of acute tonsillitis. METHODS: A total of 61 tonsillectomies were performed under general anesthesia, using a potassium titanyl phosphate (KTP) laser (to eliminate the potential influence on the study results of forceful dissection of fibrotic tonsils in patients with history of recurrent tonsillitis) and multiple ligations of blood vessels within the tonsillar beds. The patients received 37.5 mg Tramadoli hydrochloridum + 325 mg Paracetamol tablets for 10 days. Postoperative variables included the duration of hospital stay, postoperative hemorrhage and readmission rate. The patients reported pain intensity on consecutive days, pain duration, weight loss on postoperative day 10, character, intensity and duration of swallowing difficulties, and the need for additional doses of painkillers. Healing was also assessed. Capsular nerve fibers were histologically examined in the resected tonsils by immunostainings for general and sensory markers. RESULTS: Indications for the surgery were: recurrent acute tonsillitis (34 patients), no history of recurrent tonsillitis: focus tonsil (20) and intense malodour (7). Pain intensity on postoperative days 3-4 and incidence of readmissions due to dehydration were significantly higher in the group with no history of recurrent tonsillitis. No significant differences in relative densities of protein gene product (PGP) 9.5- and calcitonin gene-related peptide (CGRP)-immunoreactive nerve fibers were observed. CONCLUSION: Patients with recurrent tonsillitis qualified for tonsillectomy reported lower pain intensity than those without recurrent tonsillitis and the pain scores were unrelated to nerve fibers density.

Resumo Introdução: Dor intensa é uma das queixas mais importantes no pós-operatório de uma tonsilectomia. Com frequência, essa dor é descrita pelos pacientes, como comparável à dor que acompanha a tonsilite aguda. Apesar da tonsilite recorrente ser a indicação mais frequente para cirurgia, muitas tonsilectomias são realizadas por outras indicações, e esses pacientes podem não estar familiarizados com essa dor. Objetivo: Verificar se indivíduos com tonsilite recorrente apresentam diferenças na intensidade dolorosa pós-tonsilectomia vs. pacientes com outras indicações para cirurgia, sem histórico de episódios de tonsilite aguda. Método: Foram realizadas 61 tonsilectomias sob anestesia geral, com o uso de um laser potassium titanyl phosphate (KTP) (para que fosse eliminada uma possível influência de uma dissecção agressiva das tonsilas fibrosadas em pacientes com história de tonsilite recorrente), e hemostasia através de ligaduras de vasos sanguíneos nos leitos tonsilares. Os pacientes foram medicados com 37,5 mg de cloridrato de tramadol + 325 mg de paracetamol (comprimidos) durante 10 dias. As variáveis pós-operatórias foram tempo de internação hospitalar, hemorragia e percentual de readmissão. Os pacientes forneceram informações sobre a intensidade da dor em dias consecutivos, duração da dor, perda de peso corpóreo no dia 10 do pós-operatório, intensidade e duração da dificuldade de deglutição, e necessidade de doses adicionais de analgésicos. A velocidade de cicatrização também foi avaliada. Fibras nervosas capsulares foram examinadas histologicamente nas tonsilas resecadas com o uso de imunocorantes para marcadores de fibras nervosas gerais e de sensibilidade. Resultados: As indicações para a cirurgia foram: tonsilite aguda recorrente (34 pacientes), ausência de história de tonsilite recorrente - Tonsilite focal (20) e halitose (7). A intensidade da dor nos dias 3-4 do pós-operatório e a incidência de reinternações em decorrência de desidratação foram significativamente mais altas no grupo sem história de tonsilite recorrente. Não foram observadas diferenças significantes nas densidades relativas de fibras nervosas imunorreativas para protein gene product (PGP) 9.5 e calcitonin gene-related peptide (CGRP). Conclusão: Os pacientes com tonsilite recorrente e qualificados para tonsilectomia informaram menor intensidade da dor em relação aos pacientes sem histórico se tonsilite recorrente, e os escores para dor não apresentaram relação com a densidade das fibras nervosas.

Avaliação do desempenho intelectual e escolar de crianças submetidas à tonsilectomia e adenoamigdalectomia no pré e pós-operatório / Intellectual and school performance evaluation of children submitted to tonsillectomy and adenotonsillectomy before and after surgery

Vários estudos demonstram o impacto dos distúrbios obstrutivos do sono na qualidade de vida de crianças. No entanto, poucos tratam do desempenho escolar e intelectual em crianças que passaram por tonsilectomia ou adenoamigdalectomia, indicando benefícios destas cirurgias. OBJETIVO: Avaliar e comparar o desempenho intelectual e de aprendizado de crianças submetidas a cirurgias de tonsilectomia ou adenoamigdalectomia no pré e pós-operatório. MATERIAL E MÉTODO: Por meio de um estudo longitudinal e descritivo, 83 crianças entre 7 e 11 anos foram avaliadas pela Psicologia no pré e pós-operatório. A primeira avaliação ocorreu antes da cirurgia, a segunda e a terceira avaliações ocorreram com um e seis meses após esta. Foram utilizados Ficha Sociodemográfica, Teste das Matrizes Progressivas Coloridas de Raven e o Teste de Desempenho Escolar. RESULTADOS: O grupo de crianças do estudo apresentou evolução estatisticamente significante nas avaliações de desempenho intelectual (p < 0,05) e também nas avaliações de desempenho escolar nos subtestes escrita, aritmética e leitura (p < 0,001) ao longo do tempo. CONCLUSÃO: Baseados em nossas descobertas, concluímos que a tonsilectomia ou adenoamigdalectomia realizadas em crianças com distúrbios respiratórios obstrutivos produzem impacto positivo no desenvolvimento da aprendizagem escolar e intelectual.

Several studies have demonstrated the impact of obstructive sleep disorders on the quality of life of children. However, few studies address school and intellectual performances of children who have undergone tonsillectomy or adenotonsillectomy, indicating the benefits of these surgeries. OBJECTIVE: To evaluate and compare the learning and intellectual performances of children submitted to tonsillectomy or adenotonsillectomy, before and after surgery. MATERIALS AND METHODS: 83 children between the ages of 7 and 11 were evaluated by a psychologist employing a longitudinal and descriptive study in the pre and post-surgery groups. The first evaluation was performed just before surgery, and the second and third evaluations one and six months after the surgical procedure. The social-demographic form, Raven's Colored Progressive Matrices Test and the School Performance Test were used. RESULTS: The group of children in this study presented a statistically significant evolution in their intellectual performance evaluations (p < 0.05) and also school performance evaluations in writing, mathematics and reading sub-tests (p < 0.001). CONCLUSION: Based on our findings we concluded that tonsillectomy or adenotonsillectomy performed in children with obstructive respiratory disorders produce a positive impact on intellectual and school learning development.

Posterior fossa decompression with tonsillectomy in 104 cases of basilar impression, Chiari malformation and/or syringomyelia / Descompressão da fossa posterior com tonsilectomia em 104 casos de impressão basilar, malformação de Chiari e/ou siringomielia

The prime objective in the surgical treatment of basilar impression (BI), Chiari malformation (CM) and/or syringomyelia (SM) is based on the restoration of the normal cerebrospinal fluid (CSF) dynamics at the craniovertebral junction through the creation of a large artificial cisterna magna. A small suboccipital craniectomy has been emphasized to avoid caudal migration of the hindbrain structures into the vertebral canal. Nevertheless, the results showed downward migration of the hindbrain related to that type of craniectomy. The authors present, otherwise, the results of 104 cases of BI, CM and/or SM, whose surgical treatment was characterized by a large craniectomy with the patient in the sitting position, tonsillectomy, large opening of the fourth ventricle and duraplasty with creation of a large artificial cisterna magna. A significant upward migration of the posterior fossa structures was detected by postoperative magnetic resonance imaging.

O principal objetivo no tratamento cirúrgico da impressão basilar, malformação de Chiari e/ou siringomielia fundamenta-se na restauração dinâmica do líquido cefalorraqueano ao nível da transição craniovertebral e criação de ampla cisterna magna. Uma craniectomia suboccipital de pequenas dimensões foi proposta para evitar a migração caudal de estruturas rombencefálicas no canal vertebral. Entretanto, os resultados evidenciaram migração caudal do rombencéfalo. Os autores apresentam, por outro lado, os resultados de 104 casos de malformação de Chiari e/ou siringomielia, nos quais o tratamento cirúrgico se baseou em ampla craniectomia com o paciente em posição sentada, tonsilectomia, abertura ampla do quarto ventrículo e enxerto dural com consequente criação de ampla cisterna magna. Uma significante migração cranial das estruturas da fossa posterior foi detectada pelo emprego pós-operatório da ressonância magnética.

Achado de bactérias selecionadas em crianças de Trinidad com doença amigdaliana crônica / Selected bacterial recovery in Trinidadian children with chronic tonsillar disease

Faringoamigdalite na população pediátrica é largamente tratada com antibióticos. OBJETIVO: Estudar a microflora presente na superfície e no núcleo de amígdalas após adenoamigdalectomia eletiva em crianças. MÉTODO: Amígdalas de 102 crianças de Trinidad foram prospectivamente estudadas por meio de culturas e identificações bacteriológicas feitas a partir de amostras das superfícies e núcleos de suas amígdalas entre 2005-2006. RESULTADOS: A partir de 360 amígdalas, foram isolados Streptococcus spp. (51,3 por cento), Staphylococcus spp. (42,3 por cento) e Gram-Negativos (6,4 por cento). A identificação de estafilococos e estreptococos tanto na superfície quanto no núcleo foi semelhante (p>0,05). Encontramos mais (p<0,001) Streptococcus spp. nas superfícies (82,2 por cento) do que nos núcleos (63,3 por cento); a prevalência de estreptococos alfa-hemolíticos foi maior (p<0,001) do que aquela de estreptococos beta-hemolíticos nas superfícies (74,4 por cento vs. 18,6 por cento) do que nos núcleos (58,9 por cento vs. 13,7 por cento). Não houve concordância entre superfícies e núcleos com relação a estreptococos (p<0,0004) e estreptococos alfa-hemolíticos (p<0,007). Estreptococos beta-hemolíticos foram mais identificados (p<0,05) em crianças dentre 6-16 anos do que naquelas entre 1-5 anos de idade (31 por cento e 23,8 por cento vs 12,5 por cento e 8 por cento). A prevalência de S. pyogenes na superfície e no núcleo foi de (84,6 por cento vs 70 por cento) e (50,0 por cento vs 25,0 por cento) em crianças de maior faixa etária e crianças mais novas, respectivamente. Klebsiella spp. (6,6 por cento, 2,2 por cento), Proteus (4,4 por cento, 4,4 por cento) e Pseudomonas (4,4 por cento, 1,1 por cento) cresceram nas superfícies e núcleos, respectivamente. CONCLUSÃO: As superfícies amigdalianas tinham mais estreptococos e estreptococos hemolíticos do que seus núcleos. Crianças mais velhas tiveram mais estreptococos beta-hemolíticos, e são altamente colonizadoras...

Pharyngotonsillitis in children is widely treated with antibiotics. AIM: To examine tonsil surface and core microflora following elective adenotonsillectomy in children. METHODS: Tonsils of 102 Trinidadian children were prospectively examined for surface and core bacteriological culture and identification between 2005-2006. RESULTS: Tonsils (360) yielded 800 isolates of Streptococcus spp. (51.3 percent), Staphylococcus spp. (42.3 percent) and Gram-negative genera (6.4 percent). Surface and core recovery of staphylococci and streptococci were similar (p>0.05). More (p<0.001) surfaces (82.2 percent) than cores (63.3 percent) grew Streptococcus spp.; α-haemolytic Streptococcus prevalence was higher (p<0.001) than ß-haemolytic Streptococcus on surfaces (74.4 percent vs. 18.6 percent) than cores (58.9 percent vs. 13.7 percent). Surfaces and cores were not concordant for streptococci (p<0.0004) and α-haemolytic Streptococcus (p<0.007). Surface and core ß-haemolytic Streptococcus yield was higher (p<0.05) in 6-16 than 1-5 year olds (31 percent and 23.8 percent vs 12.5 percent and 8 percent). S. pyogenes surface and core prevalence was (84.6 percent vs 70 percent) and (50.0 percent vs 25.0 percent) in older and younger children respectively. Klebsiella spp. (6.6 percent, 2.2 percent), Proteus (4.4 percent, 4.4 percent) and Pseudomonas (4.4 percent, 1.1 percent) grew on surfaces and cores respectively. CONCLUSION: Tonsil surfaces yield higher surface than core carriage for streptococci overall and for α haemolytic streptococci. Older children grow more β-haemolytic streptococci and are high colonizers of S. pyogenes. Studies probing the mechanisms of streptococcal adhesions in Trinidadian children are suggested.

Retrospective study of patients with Chiari: malformation submitted to surgical treatment / Estudo retrospectivo de pacientes com malformação de Chiari tratados cirurgicamente

The Chiari malformation (CM) is characterized by variable herniation of one or both cerebellar tonsils, associated or not with displacement of the hindbrain structures into the vertebral canal. This is a retrospective study of 29 patients with CM submitted to surgical procedure between 1990 and 2003. There were 14 females and 15 males whose ages ranged from 16 to 65 years. There were seven patients with isolated CM, 12 associated with syringomyelia (SM), three associated with basilar impression (BI) and seven associated with SM and BI. The surgery was based on posterior fossa decompression. In seven patients a catheter was introduced from the subarachnoid space into the III ventricle and five were submitted to tonsillectomy. Twenty-one patients improved, one worsened, one remained unchanged, four missed follow up and two died. We conclude that the best results with CM surgery are obtained by an effective posterior fossa decompression. Those CM cases associated with other abnormalities, such as SM and BI, probably need complementary techniques which will be the theme for new prospective studies.

A malformação de Chiari (MC) é o deslocamento variável de uma ou ambas as tonsilas cerebelares para o canal vertebral. Este trabalho é um estudo retrospectivo de pacientes com MC tratados com cirurgia de 1990 até 2003. Foram analisados 29 prontuários, sendo 15 pacientes do sexo masculino e 14 do feminino, com idade variando entre 16 a 65 anos. Destes, sete só apresentavam MC, 12 tinham MC associada com siringomielia (SM), três associada com impressão basilar (IB) e sete associada com SM e IB. Foi realizada descompressão da fossa posterior e plástica da dura-máter em todos. Em sete pacientes, foi acrescida a colocação de catéter do espaço subaracnóideo para o interior do IV ventrículo e em cinco a tonsilectomia. Ocorreu melhora dos sintomas em 21 pacientes, um permaneceu inalterado, houve piora em um caso, quatro não tiveram seguimento e dois faleceram. Conclui-se que a boa evolução da MC está relacionada com a descompressão efetiva da fossa posterior. Os casos de MC associadas a outras malformações, como IB e SM, talvez necessitem variações técnicas, as quais serão temas de novos estudos prospectivos.

Detection of human papilloma virus in the tonsils of children undergoing tonsillectomy

Human papilloma virus (HPV) is related to respiratory mucosal diseases, such as recurrent respiratory papillomatosis, as well as to upper-respiratory-tract malignancies. There are few reports concerning the prevalence of HPV in the upper respiratory tract of non-affected individuals. We examined the prevalence of HPV in the tonsils of children of the general population scheduled for tonsillectomy. Samples were taken from the tonsils of 100 children undergoing tonsillectomy and were then tested for HPV with the polymerase chain reaction (PCR) technique, utilizing the generic primers MY09 and MY 11. The study excluded children known to have HPV and HIV-related diseases. Parents and legal guardians completed a standardized socio-demographic questionnaire. The questionnaire revealed that 84 percent of the mothers had at least one risk factor for genital HPV. None of the tonsil samples were positive for HPV. Apparently HPV does not commonly colonize the tonsils of children undergoing routine tonsillectomy.

Beneficios del uso de amoxicilina en pacientes posquirúrgicos de amigdalectomía / Benefits of the amoxicilin use in patient amigdalectomía posquirúrgicos

El uso de antibióticos en los posquirúrgicos de Amigdalectomía debe ser una práctica medica basada en conocimientos científicos determinados tanto por la literatua médica así como por estudios farmacológicos que demuestren beneficios para los pacientes que lo utilicen. El presente estudio de ensayo clínico entre un grupo que utilizo la Amoxicilina como tratamiento posquirúrgico de las manifestaciones clínicas y otro que no uso el antibiótico, demostró claramente los beneficios en los pacientes que usaron el fármaco. El síntoma dolor apareció en el 33.3 porciento de los pacientes que usaron Amoxicilina, contrario al grupo que no uso, donde el dolor se presentó en el 66.7 porciento de los casos, de igual forma la fiebre se presento en el doble de los casos en el grupo de los que no utilizaron antibiótico con respecto a los que usaron. Además con relación a las complicaciones se observó que el 100 porciento de las infecciones del lecho amigalino fue en el grupo de los que no usaron antibiótico. A veces se realizan algunas prácticas de prescripción basado en conocimientos transmitidos por colegas que han tenido buenos resultados sin realizar publicaciones al respecto. Este estudio demuesta como el uso de la amoxicilina fue útil en la disminución de la morbilidad posquirúrgica de los pacientes amigdalectomizados, así como la menor tendencia a complicaciones de origen infecciosas en comparación con el grupo que no recibe antibioticos. Por lo anterior el autor recomienda la normatización de uso de Amoxicilina en los pacientes que no tengan ninguna contraindicación con dicha penicilina oral e insta a continuar con investigaciones con otro tipo de antibiótico de forma profiláctica...

Morbilidad de la adenoidectomia y de la amigdalectomía en 100 pacientes escogidos al azar / Morbidity of tonsillectomy and adenoidectomy in 100 random operations

Se revisaron 100 casos consecutivos de adenoamigdalectomía realizados en el Instituto Nacional de Pediatría para determinar la tasa de morbilidad. La edad mas frecuente due la pre-escolar (55 por ciento), los mas de los casos presentaban fiebre, odinofagia, respiración oral roncante y amígdalas extravélicas y crípticas (74 por ciento). Las causas de morbilidad inmediata, aparecidas en 18 pacientes, fueron, en orden de frecuencia 1. Desgarro de pilares (39 por ciento), 2. Otalgia (33 por ciento), 3. Hemorragia (16.5 por ciento) y 4. Vómito e intolerancia oral 5.5 por ciento. Las causas de morbilidad tardía se presentaron en 8 pacientes, siendo 1. Restos amigdalinos (63 por ciento) y 2. Restos adenoideos (37 por ciento).